子以溫其經。
其取汗又貴徐不貴驟,驟則風去濕存,徐則風濕俱去也。
其有不可發汗者,緣風濕相搏,多夾陽虛,陽虛即不可汗,但可用辛熱氣壯之藥,扶陽以逐濕而已。
凡見短氣,雖為邪阻其正,當慮胷中陽虛。
凡見汗出微喘,雖為肺氣感邪,當慮真陽欲脫。
明眼辨之必早也。
《傷寒論》中風濕相搏,以冬寒而例三時。
《金匮》痙濕暍篇中風濕相搏,以夏熱而例三時。
其曰病者一身盡痛,發熱日晡所劇者,名風濕。
此病傷于汗出當風,或久傷取冷所緻。
豈非夏月當風,取涼過久,而閉其汗乎。
日晡所劇,其病在陽明,然與痙病之齘齒熱甚入深,陽明可下之證不同,此但可汗而不可下也。
何以言之?《内經》謂太陰陽明為表裡,外合肌肉,故陽受風氣,陰受濕氣。
所以風濕客于太陰陽明即為半表半裡,而一身之肌肉盡痛,即為在表之邪未除,故可汗而不可下也。
況人身之氣,晝日行陽二十五度,平旦屬少陽,日中屬太陽,日西屬陽明,日晡所劇,邪在陽明,而太陽少陽之氣猶未盡退,故亦可汗不可下也。
觀《金匮》一則曰,可與麻黃加朮湯發其汗為宜,慎不可以火攻之。
再則曰,可與麻黃杏子薏苡甘草湯。
雖未言及不可下,而其可汗不可下之意,比例具見矣。
若下之則虛其衛氣,而風邪下陷,濕邪上湧,其變不可勝言矣。
其濕流關節之痛,脈見沉細者,則非有外風與之相搏,隻名濕痹。
濕痹者,濕邪痹其身中之陽氣也。
利其小便,則陽氣通行無礙,而關節之痹并解矣。
但小便利已,而關節之痹不解,必其人陽氣為濕所持,而不得外洩,或但頭間有汗,而身中無汗,反欲得被蓋向火者,又當微汗以通其陽也。
因風濕相搏之文,錯見不一,難于會通,故并及之。
暑濕論
體中多濕之人,最易中暑,兩相感召故也。
外暑蒸動内濕,二氣相交,因而中暑。
所以肥人濕多,夏月百計避暑,反為暑所中者,不能避身之濕,即不能避天之暑也。
益元散驅濕從小便出,夏月服之解暑,有自來矣。
然體盛濕多則宜之,清癯無濕之人,津液為時令所耗,當用生脈散充其津液。
若用益元,妄利小水,竭其下泉,枯槁立至。
況暑濕蒸動之濕,即肥人多有内夾虛寒,因緻霍亂吐瀉,冷汗四逆,動關性命者,徒恃益元解暑驅濕,反促其髒腑氣絕者比比,可不辨而輕用之欤!不特此也,凡見汗多之體,即不可利其小便。
蓋胃中隻此津液,夫既外洩,又複下行,所謂立匮之術也。
仲景名曰無陽,其脈見短促結代,則去生遠矣。
脾惡濕,夏月濕熱相蒸,多有發黃之候。
然與傷寒陽明瘀熱發黃,微有不同。
彼屬熱多,其色明亮;此屬濕多,其色黯晦。
《内經》雲:濕勝為着痹。
《金匮》獨以屬之腎,名曰腎着。
雲腎着之病,其人身體重,腰中冷如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,衣裡冷濕,久久得之。
腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,甘姜苓朮湯主之。
此證乃濕陰中腎之外廓,與腎之中髒無預者也。
地濕之邪,着腎髒外廓,則陰氣凝聚,故腰中冷如坐水中,實非腎髒之精氣冷也。
若精氣冷則膀胱引之,從夾脊逆于中上二焦,榮衛上下之病不可勝言。
今邪隻着下焦,飲食如故,不渴,小便自利,且與腸胃之腑無預,況腎髒乎?此不過身勞汗出,衣裡冷濕,久久得之,但用甘草、幹姜、茯苓、白朮,甘溫從陽,淡滲行濕足矣,又何取暖胃壯陽為哉?
律三條
凡治濕病,禁發其汗,而陽郁者,不微汗之,轉緻傷人,醫之過也。
濕家不可發汗,以身本多汗,易緻亡陽。
故濕溫之證,誤發其汗,名曰重暍。
此為醫之所殺,古律垂戒深矣。
其久冒風涼,恣食生冷,乃至以水灌汗,遏抑其陽者,不微汗之,病無從解。
《内經》謂當暑汗不出者,秋風成瘧,亦其一也。
不當汗者反發其汗,當微汗者全不取汗,因噎廢食,此之謂也。
凡治濕病,當利小便。
而陽虛者,一概利之,轉緻殺人,醫之罪也。
濕家當利小便,此大法也。
而真陽素虛之人,汗出,小便滴瀝,正泉竭而陽欲出亡之象。
若以為濕熱,恣膽利之,真陽無水維持,頃刻脫離而死矣。
此法所不禁中之大禁也。
凡治中濕危笃之候,即當固護其陽。
若以風藥勝濕,是為操刃,即以溫藥理脾,亦為待斃,醫之罪也。
人身陽盛則輕矯,濕盛則重着,乃至身重如山,百脈痛禁,不能轉側,此而不用附子回陽勝濕,更欲何待?在表之濕,其有可汗者,用附子合桂枝湯以驅之外出;在裡之濕,其有可下者,用附子合細辛、大黃以驅之下出;在中之濕,則用附子合白朮以溫中而燥其脾。
今之用白朮而雜入羌、防、枳、樸、栀、橘等藥,且無濟于事,況用槟榔、滑石、舟車、導水、浚川等法乎!
景嶽全書【明?張介賓】
論證
濕之為病,有出于天氣者,雨霧之屬是也,多傷人髒氣;有出于地氣者,泥水之屬是也,多傷人皮肉筋脈;有由于飲食者,酒酪之屬是也,多傷人六腑;有由于汗液者,以大汗沾衣,不遑解換之屬是也,多傷人膚腠;有濕從内生者,以水不化氣,陰不從陽而然也,悉由脾腎之虧敗。
其為證也,在肌表則為發熱惡寒自汗;在經絡則為痹重筋骨疼痛,腰痛不能轉側,或四肢痿弱酸痛;在肌肉則為麻木,胕腫,黃疸,按肉如泥不起;在髒腑則為嘔惡脹滿,小水秘濇或黃赤,大便洩瀉,腹痛後重,脫肛(疒頹)疝等證。
凡肌表經絡之病,濕由外入;飲食血氣之病,濕由内生。
此其在外者為輕,在内者為甚,是固然矣。
及其甚也,則未有表濕而不連髒者,裡濕而不連經者,此其濕病之變,不為不多。
故凡治此者,必當辨表裡,察虛實,而必求其本。
然濕證雖多,而辨治之法,其要惟二,則一曰濕熱、一曰寒濕而盡之矣。
蓋濕從土化而分王四季,故土近東南,則火土合氣,而濕以化熱;土在西北,則水土合德,而濕以化寒。
此土性之可以熱,可以寒。
故病熱者謂之濕熱,病寒者謂之寒濕。
濕熱之病,宜清利,熱去濕亦去也。
寒濕之病,宜燥溫,非溫不能燥也。
知斯二者,則濕無餘義矣。
何今人動辄便言濕多成熱,而未聞知有寒多生濕者,其果何也?豈寒熱之偏勝,原當如是耶?抑陰陽之顯晦,察有易難耶?且陰陽之理,本無軒轾,猶權衡也。
此而不知,烏雲明慧,剏一偏之說,以遺患後人,則金元諸公有不得辭其責者。
論治
濕熱證,必其證多煩渴,小水赤濇,大便秘結,脈洪滑實數者,方是熱證,治宜清利。
熱甚者,宜以清火為主,而佐以分利。
熱微者,宜以分利為主,而佐以清火。
如四苓散、小分清飲,或大分清飲、茵陳飲之類,擇而用之。
如果濕熱之甚,或元氣無損,而兼秘結不通者,方可或行推蕩。
若無實結等證,則不宜妄行攻擊。
寒濕證,凡諸病濕而全無熱脈熱證者,便多寒濕之屬。
蓋水之流濕,本緣同氣,惟濕中有火,則濕熱熏蒸,而停郁為熱;濕中無火,則濕氣不化,而流聚為寒。
故凡病内濕等證者,多屬氣虛之人。
氣屬陽而虛,則寒從中生,寒生則濕氣留之。
然陰陽之性,理出自然,有不必外中于濕而後為之濕也。
此之變病,惟腫脹洩瀉痰飲嘔吐等證多有之。
病之微者,宜溫宜利宜燥,如五苓散、平胃散、滲濕湯、六味地黃丸之類是也。
病之甚者,必用溫補,俟陽氣漸複,則陰邪始退。
如八味丸、理中湯、聖朮煎,或佐關煎、薛氏加減金匮腎氣湯之類,皆當随證加減用。
若寒濕之氣中于外者,此與内生之濕自有不同,宜溫而兼散,如五積散、平胃散、加味五苓散、不換金正氣散之類主之。
寒濕之證,凡氣令陰寒及陽氣不足之人,多有其證。
而丹溪謂六氣之中,濕熱為病者,十居八九,亦言之過矣。
治濕之病,凡濕從外入者汗散之,濕在上者亦宜微汗之,濕在中下二焦,宜疏利二便,或單用淡滲以利小便。
治濕之法,古人雲宜理脾清熱利小便為上,故曰治濕不利小便,非其治也。
此固然矣。
然濕熱之證,多宜清利;寒濕之證,多不宜利也。
何也?蓋凡濕而兼寒者,未有不由陽氣之虛,而利多傷氣,則陽必更虛,能無害乎?但微寒微虛者,即溫而利之,自無不可。
若大寒大虛者,則必不宜利,此寒濕之證有所當忌者也。
再若濕熱之證,亦有忌利者,以濕熱傷陰,陰氣既傷而複利之,則邪濕未清,而精血已耗。
如汗多而渴,熱躁而煩,小火幹赤,中氣不足,溲便如膏之類,利之則重損津液,害必甚矣。
故凡治陽虛者,隻宜補陽,陽盛則燥,而陰濕自退。
陰虛者,隻宜壯水,真水既行,則邪濕無所容矣。
此陰陽二證,俱有不宜利者,不可不察。
濕證之見,凡黃疸、腫脹、洩瀉、痰飲、嘔吐、痹痛、淋秘之類,皆有濕證,當于各門詳察治之。
陳無擇曰:脾虛多病濕。
内因:酒面積多,過飲湯液,停滞膩物,燒炙膏粱過度,氣熱熏蒸,濁液不行,湧溢于中,此濕從内作。
外因:坐卧濕地,霧露陰雨所客,澡浴為風所閉,涉水為濕所郁,郁于表腠則發黃。
故經雲,地之濕氣,感則害人皮肉筋脈,此濕從外生。
可見内外所感,皆由脾氣虛弱而濕邪乘而襲之。
故曰:壯者氣行則愈,怯者着而為病。
濕氣雖外邪之類,但濕有陰陽。
濕從陰者為寒濕,濕從陽者為濕熱。
熱則傷陰,必連于髒;寒則傷陽,必連于經。
此所以熱有表裡,必須辨明而治之。
濕證之辨,當辨表裡。
經曰:因于濕,首如裹。
又曰:傷于濕者,下先受之。
若道路沖風冒雨,或動作辛苦之人,汗濕沾衣,此皆濕從外入者也。
若嗜好酒漿生冷,以緻洩瀉黃疸腫脹之類,此濕從内出者也。
在上在外者,宜微從汗解;在下在裡者,宜分利之。
濕熱者宜清宜利,寒濕者宜補脾溫腎。
酒濕傷陰,熱而煩滿者,濕熱為病也,清之洩之。
酒濕傷陽,腹痛瀉利嘔惡者,寒濕之病也,溫之補之。