噎膈反胃門
景嶽全書【明?張介賓】
關格論
關格一證，在《内經》本言脈體以明陰陽離絕之危證也。
如六節髒象論、始終篇、禁服篇及脈度、經脈等篇言之再四，其重可知。
自秦越人三難曰：上魚為溢，為外關内格；入尺為覆，為内關外格。
此以尺寸言關格，已失本經之意矣。
又仲景曰：在尺為關，在寸為格。
關則不得小便，格則吐逆。
故後世自叔和、東垣以來，無不以此相傳，而竟置關格一證于烏有矣。
再至丹溪則曰：此證多死。
寒在上，熱在下，脈兩寸俱盛四倍以上，法當吐以提其氣之橫格，不必在出痰也。
愚謂兩寸俱盛四倍，又安得為寒在上耶？且脈大如此，則浮豁無根，其虛可知，又堪吐乎？謬而又謬，莫此甚矣！夫《内經》雲人迎四倍，寸口四倍，既非尺寸之謂，而曰吐逆者，特膈食一證耳；曰不得小便者，特癃閉一證耳。
二證自有本條，其與關格何涉？數子且然，況其他乎？又安望治此者之無謬哉！
關格證在《内經》本以人迎察六腑之陽，寸口察五髒之陰。
人迎盛至四倍已上，此陽明經孤陽獨見，水不濟火也，故曰格陽。
格陽者，陰格于陽也。
氣口盛至四倍已上，此太陰經元陰無主，氣不歸精也，故曰關陰。
關陰者，陽關于陰也。
若人迎寸口俱盛至四倍以上，且大且數，此其陽氣不藏故陰中無陽，陰氣不升故陽中無陰，陰陽相離，故名關格也。
凡見此者，總由酒色傷腎，情欲傷精，以緻陽不守舍，故脈浮氣露，亢極如此。
此則真陰敗竭，元海無根，是誠亢龍有悔之象，最危之候也。
《内經》以人迎寸口并診關格，今後世診法，則但取寸口而不察人迎，似于法有未盡。
然寸口為脈之大會，而脈見于彼，未有不見于此者，所以但察氣口，則人迎之脈亦可概見。
故凡見寸口弦大至極，甚至四倍已上，且大且數者，便是關格之脈，不得誤認為火證。
餘嘗診此數人，察其脈則如弦如革，洪大異常，故雲四倍。
察其證則脈動身亦動，凡乳下之虛裡，臍旁之動氣，無不舂舂然，振振然，與脈俱應者。
察其形氣則上有微喘，而動作則喘甚，肢體無力，而寤寐多慌張，謂其為虛損則本無欬嗽失血等證，謂其為痰火則又無實邪發熱等證，此關格之所以異也。
然惟富貴之人及形體豐肥者，多有此證。
求其所因，則無非躭嗜少艾，中年酒色所緻，是雖與勞損證若有不同，而實即勞損之别名也。
此老成之人所以當知慎也！
本經脈度篇所雲：陰氣太盛，則陽氣弗能榮也，故曰關；陽氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格。
陰陽俱盛不能相榮，故曰關格。
關格者，不得盡期而死。
此舉脈證而兼言之也。
若以脈言，則如前之四倍者是也。
若以證言，則又有陰陽俱盛者，以陽病極于陽分，而陰病極于陰分也。
凡陽盛于陽者，若乎當瀉，而陰分見陰，有不可瀉；陰極于陰者，若乎當補，而陽分見陽，又不可補。
若此者，陽自陽而陽中無陰，陰自陰而陰中無陽，上下否隔，兩顧弗能，補之不可，瀉之又不可，是亦關格之證也，有死而已。
此與真寒假熱、真熱假寒之證，大有不同，學者當辨其疑似。
論治
關格之脈，必弦大至極。
夫弦者為中虛，浮大者為陰虛，此腎水大虧有陽無陰之脈也。
治此者宜以峻補真陰為主。
然又當察其虛中之寒熱，陰中之陰陽，分别處治，斯盡善也。
關格證，凡兼陽髒者，必多熱，宜一陰煎、左歸飲、左歸丸之類主之；兼陰髒者，必多寒，宜大營煎、右歸飲、右歸丸之類主之；若不熱不寒，髒氣本平者，宜五福飲、三陰煎及大補元煎之類主之。
關格證，所傷根本已甚，雖藥餌必不可廢，如精虛者當助其精，氣虛者當助其氣，其有言難盡悉者，宜于古今補陣諸方中擇宜用之，斯固治之之法。
然必須遠居别室，養靜澄心，假以歲月，斯可全愈。
若不避絕人事，加意調理，而但靠藥餌，則恐一暴十寒，得失相半，終無濟于事也。
凡患此者，不可不知！
噎膈論證
噎膈一證，必以憂愁、思慮、積勞、積郁，或酒色過度損傷而成。
蓋憂思過度則氣結，氣結則施化不行；酒色過度則傷陰，陰傷則精血枯涸。
氣不行，則噎膈病于上；精血枯涸，則燥結病于下。
且凡人之髒氣，胃司受納，脾主運化，而腎為水火之宅，化生之本，今既食飲停隔不行，或大便燥結不通，豈非運化失職，血脈不通之為病乎？而運行血脈之權，其在上者，非脾而何？其在下者，非腎而何？矧少年少見此證，而惟中衰耗傷者多有之，此其為虛為實概可知矣。
故凡治此者，欲舍根本而言快捷方式，又安望其有成功也！
噎膈、反胃二證，丹溪謂其名雖不同，病出一體，若乎似矣。
然而實有不同也。
蓋反胃者，食猶能人，入而反出，故曰反胃；噎膈者，隔塞不通，食不能下，故曰噎膈。
食入反出者，以陽虛不能化也，可補可溫，其治猶易；食不得下者，以氣結不能行也，或開或助，治有兩難，此其輕重之有不同也。
且凡病反胃者多能食，病噎膈者不能食。
故噎膈之病病于胷臆上焦，而反胃之病則病于中下二焦，此其見證之有不同也。
所以反胃之治，多宜益火之源，以助化功；噎膈之治，多宜調養心脾，以舒結氣。
此其證候既有不同，故診治亦當分類也。
噎膈證多有便結不通者，《内經》曰：三陽結謂之膈。
張子和曰：三陽者，大腸、小腸、膀胱也。
結謂熱結也。
小腸熱結則血脈燥，大腸熱結則不圊，膀胱熱結則津液涸，三陽既結則前後閉濇。
下既不通，必反上行，所以噎食不下，縱下而複出，此陽火不下推而上行也。
愚按此說，則大不為然。
夫結之為義，《内經》原非言熱，如本篇曰：陰陽結邪，多陰少陽，曰石水。
又舉痛論曰：思則氣結。
是豈以結為熱耶？且熱則流通，寒則凝結，此自陰陽之至理。
故凡霜凝冰結，惟寒冽有之，而熱則無也。
此天道之顯然可見者。
人身陰陽之理，無非是耳。
惟人不能知，所以多誤也。
矧《内經》之言三陽結者，乃止言小腸膀胱，全與大腸無涉。
蓋三陽者，太陽也，手太陽小腸也，足太陽膀胱也。
小腸屬火，膀胱屬水，火不化則陽氣不行而傳導失職，水不化則陰氣不行而清濁不分，此皆緻結之由也。
子和不察，而遂以三陽之結，盡言為熱，以緻後世悉傳為火，豈理也哉！然人之病結者，本非一端，蓋氣能結，血亦能結；陽能結，陰亦能結。
餘非曰結必皆寒而全無熱也，但陰結陽結，證自不同，有不可不辨耳。
夫陽結者熱結也，因火盛爍陰，所以幹結，此惟表邪傳裡，及陽明實熱者乃有之。
然熱結者，必有煩渴發熱等證，洪大滑實等脈，最易辨也。
若下有結閉，而上無熱證，此陰結耳，安得謂之熱耶？蓋陰結者，正以命門無火，氣不化精，所以凝結于下，而治節不行，此惟内傷血氣，敗及真陰者乃有之，即噎膈之屬是也。
夫噎膈之證，人皆知為内傷也。
内傷至此，其髒氣之健否為何如，而猶雲為熱，豈必使元陽盡去而别有生生之道乎？噫！此餘之所不解也，不得不辨！
噎膈證古人多認為寒，自劉河間治膈氣噎食用三承氣湯，張子和以三陽之結盡論為熱，且雲人之溢食，初未遽然也，或傷酒食，或胃熱欲吐，醫者不察本原，投下香、桂、胡椒、丁香之屬。
設如傷酒傷食，正可攻逐，豈可言虛，便将熱補？素熱之人，三陽必結，食必上潮，醫氏猶雲胃寒不納，燔針灼艾，三陽轉結，歲月彌深，遂成噎膈。
餘味此言，不能無惑。
蓋噎膈由于枯槁，本非實熱之證，三承氣湯尚可用乎？此河間之見有弗确也。
矧酒肉過多者，未必遂成噎膈，而噎膈之病，又豈皆素熱之人乎？此子和之見有未然也。
自後丹溪遂承二子之說，而大辟《局方》之非，謂氣之初病，或飲食不謹，或外冒風雨，或内感七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱，或資禀充實，表密無汗，或性急易怒，肝火上炎，以緻津液不行，氣為之病，或痞或痛，或噫腐氣，或吞酸，或(食曹)雜，或膨滿，不求原本，便認為寒，遽以辛香燥熱之劑投之，數貼時暫得快，以為神方，厚味仍前，不節七情，反複相仍，舊病被刧，暫開濁液，易于攢聚，或半月或一月，前病複作，醫者不察，猶執為冷，翻思前藥，随手得快，颙俟久服，可以溫脾壯胃，消積行氣，以冀一旦豁然。
不思胃為水谷之海，清和則能受，脾為消化之器，清和則能運。
今反得香熟之偏助，刧之而愈，複作複刧，延綿至久，而成噎膈。
展轉深痼，良可哀憫。
此丹溪之說也，使後人見之，無不以為至論。
即餘初年，亦未嘗不加欽服，而今則日見其非矣。
何也？試觀所叙病原，其有然者，有不然者，顧難縷指而辨也。
但以此證而力指為熱，能無謬乎？且既雲燥熱之劑，随手得快，則固非無效也。
夫燥熱已能奏效，豈真火證而燥熱能效乎？蓋脾土惡濕，故燥之可也。
火能生土，故熱之亦可也。
溫燥扶陽，此自脾家正治，而必欲非之，以緻後人之疑，似屬矯矣。
若謂厚味七情，仍前不節，以緻愈而複作，此誰之咎也？而亦可歸之藥誤乎？又如脾胃清和，能受能運之說，此實至理，誰不雲然？但餘之所謂清和者，則與丹溪不同。
抑又何也？蓋丹溪所言者，惟恐火之盛；餘之所言者，惟恐陽之衰。
異同若此，人将焉信？請以天人之理證之，何如？夫天人之所同賴者，惟此陽氣而已。
故經曰：天氣清靜，光明者也。
又曰：陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。
由此言之，則六合清和止此太陽為之用。
故陽氣勝，則溫暖光明，而萬類鹹亨，非清和乎？陰氣勝則風霾晦暝，而升沉閉塞，非不清和乎？且春夏萬物之盛，非陽盛之化乎？秋冬萬物之衰，非陽衰之兆乎？人之所賴以生者，亦惟此耳。
故人于飲食朝入口而午化盡，午入胃而暮化盡，此其中焦之熱，亦何異大烹之鼎，必如是者才是清和，是即平人之常，乃正所謂胃氣也。
使朝食而午不饑，午食而晚不饑，飲食化遲，便是陽虧之候。
而矧乎全不能行、全不能化者，醫且猶雲有火，豈必并此化源盡行撲滅而後可，亦堪嗟矣！夫天下之理，本無二三，而或是或非，何多朱紫？餘每欲言，未嘗不知自反，但于最疑處，則不得不呈其醜，又安得軒岐再起，以為我一正哉？嘗聞之康節先生曰：欲為天下屠龍手，肯讀人間非聖書？其感慨深矣。
豈不信然！豈不信然！
論治
凡治噎膈大法，當以脾腎為主。
蓋脾主運化，而脾之大絡布于胷膈；腎主津液，而腎之氣化主乎二陰。
故上焦之噎膈，其責在脾；下焦之閉結，其責在腎。
治脾者宜從溫養，治腎者宜從滋潤，舍此二法，他無快捷方式矣。
然泰交之道，天居地下，故必三陽出土而後萬物由之，可見脾土之母由下而升。
褚侍中曰：外病療内，上病救下。
辨病髒之虛實，通病髒之子母。
斯言得矣，不可忽也！
治噎膈之法，凡氣血俱虛者，宜五福飲及十全大補湯；脾虛于上者，宜四君子湯；脾虛兼寒者，宜五君子煎；脾肺營虛血燥者，宜生姜汁煎；陰虛于下者，宜左歸飲、大營煎；陰中之陽虛者，宜右歸飲加當歸，或右歸丸、八味地黃丸之類。
皆治本之法也。
噎膈初起，微虛者，宜溫胃飲加當歸、厚樸。
如果痰氣不清，上焦多滞者，宜二陳湯加厚樸，或六安煎亦可；如氣有不順，或兼胷腹微痛者，宜加減二陳湯暫解之。
凡初覺飲食微有不行，而年不甚衰者，宜速用大健脾丸，或木香、人參、生姜、枳朮丸，以調脾氣為上策，或芍藥枳朮丸亦可。
噎膈便結者，但察其無火無滞，而止因血燥陰虛者，宜五福飲或大營煎，加酒洗肉苁蓉二三錢，同煎服。
或以豕膏漸潤其下，而以調脾等劑治其上，最為良法。
或多服牛羊乳酥之類，以滋其精液，使之漸潤，毋欲速也！如果氣血未至甚損，而下焦脹閉之甚者，則不得不為暫通，輕則玉燭散、人參利膈丸或搜風順氣丸，甚則大黃甘草湯，酌宜用之。
用溫補以治噎膈，人必疑其壅滞而且嫌迂緩，不知中氣敗證，此其為甚，使非速救根本，則脾氣何由再健？設用溫補而噎塞愈甚，則不得不曲為加減，然必須千方百計，務從元氣中酌其所宜，庶可保全也。
若用補之後，雖或未見功效，但得全無窒礙，便是藥病相投。
且此病最不易治，既能受補，必須多服，方得漸效，以收全功。
不可性急緻疑，一暴十寒以自誤也。
若急圖目前之快，但使行滞開胃，而妄用大黃、芒硝、三棱、莪朮、(艹舌)蒌、桃仁、滾痰丸之屬，非惟不能見效，必緻胃氣日敗，萬無生理矣。
此徒速其亡，不可不省也！
諸家治噎，古法用人參、黃芪以補元氣，禦米、粟米以解毒實胃，竹瀝以清痰散結，幹姜以溫中，生姜以去穢，牛羊乳以養血潤液，蜜汁、當歸以潤燥，用此數者為主治，其餘因證而增減之，俱是良法。
凡肥胖之人，鮮有噎證，間或有之，宜用二陳加人參、白朮之類。
血虛瘦弱之人，用四物合二陳加桃仁、紅花、韭汁、童便、牛羊乳之類。
七情郁結而成噎膈者，二陳合香附、撫芎、木香、槟榔、(艹舌)蒌、砂仁之類。
飲酒人患噎膈，以二陳加黃